Medizinische Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung umfassen eine breite Palette der unterschiedlichsten Bereiche. Zu den wichtigsten Leistungen gehören Heilbehandlungen nach Unfällen, welche nicht nur die Erstversorgung umfassen, sondern auch:
- eine Behandlung durch Ärzte, Krankenhäuser und Zahnärzte,
- die Übernahme von Kosten für Zahnersatz,
- eine Versorgung mit notwendigen Arznei-, Hilfs- und Heilmitteln,
- die Übernahme der Krankenpflege (auch häusliche Krankenpflege),
- sowie Rehabilitationsleistungen.
Geregelt werden die medizinischen Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung im 3. Kapitel des SGB VII (Erster Abschnitt, Erster Unterabschnitt) über die §§ 27 – 34. Was wird von der gesetzlichen Unfallversicherung im Bereich der Heilbehandlung im Einzelnen aber konkret übernommen?
Generell muss in diesem Zusammenhang zwischen den einzelnen Teilleistungsbereichen unterschieden werden. Ein wichtiges Prinzip gilt aber immer: Übernommen werden nur solche ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen, die medizinisch notwendig und erforderlich/zweckmäßig sind. Dieses Prinzip, das sich in ähnlicher Weise auch in der gesetzlichen Krankenversicherung wiederfindet, schreibt § 28 SGB VII fest. Und auch darüber hinaus taucht das 5. Sozialgesetzbuch im Bereich der Heilbehandlungen durch die gesetzliche Unfallversicherung wieder auf.
So erstatten die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung Arznei- und Verbandmittel nur bis zur Höhe eines nach SGB V festgelegten Festbetrags (sofern dieser nach § 35 bzw. § 35a festgelegt ist) und auch nur dann, wenn die entsprechenden Mittel ärztlich verordnet sind. In der Praxis bedeutet § 29 SGB VII, dass Arzneimittel, die ohne Verordnung durch den behandelnden Arzt eingenommen werden, keine Kostenübernahme der Unfallversicherung nach sich ziehen und Versicherte, die teurere Arzneimittel in Anspruch nehmen, hier ein gewisses Kostenrisiko erfahren.
Über das 7. Sozialgesetzbuch ist aber nicht nur geregelt, in welcher Form Versicherte nach einem Unfall Heilbehandlungen und Arzneimittel in Anspruch nehmen können, sondern auch der Umfang, in welchem Hilfsmittel gewährt werden. In Bezug auf die Festbeträge orientiert sich § 31 SGB VII zwar wieder am 5. Sozialgesetzbuch, allerdings unterliegen die Versicherten bei einer Heilbehandlung, welche in den Verantwortungsbereich der gesetzlichen Unfallversicherung fällt, nicht den Vorgaben der GKV, was Zuzahlungen betrifft.
Damit fallen – etwa im Bereich der Hilfsmittel – Eigenbeteiligungen nach § 33 Abs. 8 SGB V weg. Trotzdem kann das Hilfsmittel zusätzliche Kosten verursachen, wenn der Aufwand über den Festbetrag nach § 36 SGB V reicht. Neben der ambulanten Behandlung setzt die gesetzliche Unfallversicherung als letztes Mittel auf die stationäre Behandlung. Dazu gehört neben der Behandlung nach § 33 SGB VII auch die Unterbringung und Verpflegung sowie die Pflege.
Kommt jeder Arzt und jede Klinik für Behandlungen in Frage?
Versicherte der GKV werden im Bedarfsfall vom behandelnden Hausarzt in die nächste Klinik überwiesen. Wie sieht die Situation aber im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung aus? Grundsätzlich gelten in diesem Zusammenhang gewisse Besonderheiten, die bereits nach der Erstversorgung greifen.
Die Behandlung von Unfallverletzten kann zwar von jedem Vertragsarzt in Deutschland durchgeführt werden. Allerdings gilt für den Fall, dass:
- die Arbeitsunfähigkeit länger als 3 Tage dauert,
- die Behandlung mindestens eine Woche andauert,
- Heil- und Hilfsmittel zu verordnen sind,
- bzw. es sich um eine Wiedererkrankung durch einen Unfall handelt,
die Pflicht zur Verweisung an einen Durchgangsarzt mit einer speziellen Befähigung im Bereich der Unfallmedizin. Diese entscheiden anschließend, ob die Heilbehandlung im Rahmen der hausärztlichen Versorgung vorgenommen werden kann oder sich durch das Unfallgeschehen besondere Erfordernisse an die Heilbehandlung ergeben. Insgesamt gibt die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) die Zahl der von ihr vertraglich beauftragten Durchgangsärzte mit 3.500 an (inklusive entsprechend befähigter Klinikärzte).
Parallel zu den Durchgangsärzten, die in erster Linie für die ambulante Versorgung von Unfallopfern im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung verantwortlich sind, kann aufgrund der Schwere einer Unfallverletzung eine spezielle stationäre Behandlung nötig werden, um dem Anspruch nach §§ 1 u. 26 SGB VII gerecht zu werden. Zu diesem Zweck beteiligen die Träger der Unfallversicherung nach § 34 Abs. 2 spezielle Kliniken am sogenannten Verletzungsartenverfahren (die Anforderungen an die stationären Einrichtungen regeln die Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an Krankenhäuser zur Beteiligung an der besonderen stationären Behandlung von Schwer-Unfallverletzten in der Fassung vom 1. Januar 2005).
Hinzu kommen Unfallkliniken und Sonderstationen, welche besonders auf die Rehabilitation der Schwer-Unfallverletzten ausgerichtet sind. Um das Verletzungsartenverfahren im geeigneten Rahmen gewährleisten zu können, bestehen zwischen der gesetzlichen Unfallversicherung und rund 600 Einrichtungen deutschlandweit entsprechende Vertragsbeziehungen.
Hinweis: Die Vorstellung von Versicherten ist nicht nur bei einem offensichtlichen Zusammenhang mit einem Unfallgeschehen nötig. Stellt sich im Zuge der Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) der Verdacht in Bezug auf das Vorliegen einer berufsbedingten Hauterkrankung heraus, sind Betroffene auf der Grundlage des Hautarztverfahrens an einen entsprechenden Spezialisten zu verweisen (nicht in den Bereich des Hautarztverfahrens fallen: Hautkrebs, infektiöse Erkrankungen der Haut sowie Erkrankungen der Atemwege inklusive Rhinitis).
Beim Vorliegen einer Verletzung der Hand stellt die Unfallversicherung besondere Ansprüche an den behandelnden Arzt, weshalb im Rahmen der Handchirurgie Experten mit besonderen Fähigkeiten und apparativen Voraussetzungen die Behandlung der Unfallverletzten übernehmen.
