Wann zahlt die Unfallversicherung?

Zahlt die Versicherung im Ernstfall oder nicht? Bei der Unfallversicherung sind die Voraussetzungen genau definiert. Damit sich Ihre Chancen auf den Erhalt der Leistungen erhöhen, sollten Sie folgende Details beachten:

Wann liegt ein Unfall vor?

Laut den Musterbedingungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) liegt ein Unfall dann vor, „wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet“ (AUB 1.3). Für den Versicherungsnehmer bedeutet diese Definition allerdings, dass alle Punkte darin vollständig und eindeutig erfüllt sein müssen.

Die relevanten Begriffe sind „plötzlich“, „von außen“, „unfreiwillig“ sowie „auf den Körper“. Mit „plötzlich“ ist ein Ereignis gemeint, dass ohne Ankündigung und unvermittelt geschieht. Daher sind Erfrierungen z. B. kein Unfall im Sinne der Unfallversicherung, da sie definitiv nicht plötzlich eintreten.

„Von außen“ bedeutet, dass eine äußere Einwirkung bestehen muss. Beispiel: Fällt ein Gegenstand auf den Versicherten oder erfolgt ein Sturz beim Laufen aufgrund holprigen Terrains, so wird die Assekuranz in die Pflicht genommen. Wer hingegen auf ebener Strecke nach einem Kreislaufkollaps zusammenbricht, erleidet rechtlich gesehen keinen Unfall.

Mit „unfreiwillig“ wird beschrieben, dass der vermeintliche Unfall nicht eigenständig bzw. absichtlich herbeigeführt werden darf. Verletzungen durch versuchte Selbsttötung oder Selbstverstümmelungen sind somit nicht als Unfall zu werten.

Abschließend muss das Ereignis direkt „auf den Körper“ einwirken, d. h. ein Infarkt infolge einer schlimmen Nachricht ist bspw. kein Unfall, weil in erster Linie eine psychische Beeinflussung vorliegt.

Ausnahmen

Allerdings keine Regel ohne Ausnahmen: Verschiedene Versicherer bieten an, dass Verletzungen durch erhöhten Kraftaufwand bzw. -anstrengungen als Unfälle gelten. Werden Muskeln, Sehnen, Kapseln oder Bänder überdehnt oder zerreißen, übernimmt die Assekuranz die Unfallkosten obwohl die Einwirkung prinzipiell von innen stammt. Nicht von den Ausnahmen betroffen sind Bandscheibenvorfälle oder Bauch- und Unterleibsbrüche, da hier eine „gewaltsame, von außen kommende Einwirkung“ (AUB 5.2.7) vorliegt.

Ausschlüsse vom Versicherungsschutz

Fast ebenso lang wie die Liste potentieller Unfallursachen erscheint die Aufzählung der Ausschlüsse. So besteht u. a. für Unfälle durch Geistes- und Bewusstseinsstörungen kein Versicherungsschutz. Sofern die Unfallursachen auf Trunkenheit, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfällen zurückführbar sind, muss die Versicherung in der Regel nicht zahlen. Ausnahme: Tarife, die z. B. Schlaganfälle sowie Herzinfarkte als auslösenden Unfallfaktor konkret anerkennen – hier ist aber weniger der Anfall versichert als Folgeschäden durch einen Sturz bzw. einen Autounfall. Gegebenenfalls lassen sich aber sogar Unfälle unter Alkohol- oder Medikamenteneinfluss bis zu einem gewissen Grad mitversichern.

Gänzlich ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind überdies Infektionen, auch wenn jene durch Krankheitserreger von außen in den Körper getragen werden (Insektensticke oder Bisse, sonstige geringfügige Haut oder Schleimhautverletzungen – AUB 5.2.4.1). In Einzelfällen lassen sich Versicherungstarife finden, die Krankheitsübertragungen durch Zeckenbisse anerkennen. Anhand der Musterbedingungen sind zudem Tollwut, Wundstarrkrampf und Infektionen die auf anderem Weg in den Körper gelangen versichert.

Psychologische Folgen sind immer vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sogar wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. Zwar machen Versicherungen bei schwerer körperlicher Schädigung mitunter eine Ausnahme von dieser Regelung – einen Anspruch darauf hat der Versicherte allerdings nicht.

Keine Unfallversicherung zahlt außerdem für

  • Unfälle die mittelbar oder unmittelbar durch Kernenergie verursacht werden (Strahlungsschäden)
  • Unfällen in Zusammenhang mit Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen (der Versicherungsschutz erlischt bei überraschend eintretenden Kriegsereignissen am Ende des 7. Tages)
  • Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper
  • Unfälle von Personen als Luftfahrzeugführer (auch bei Luftsportgeräten)
  • Unfälle im Rahmen von Motorsportereignissen (als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motorsportfahrzeuges; während der Fahrtveranstaltung bzw. Übungsfahrten)

Fristen beachten

Achten müssen Versicherungsnehmer auf die einzuhaltenden Fristen der Unfallversicherung. Generell gilt: Die Versicherung muss nur zahlen, sofern die Invalidität innerhalb von 12 Monaten nach dem Unfall eintritt und die ärztliche Feststellung max. 15 Monate beträgt. Im Zeitraum der 15 Monate muss der Versicherte auch seine Ansprüche bei der Assekuranz geltend machen. Eine verlängerte Frist kann je nach Tarif im Vertrag verankert werden.

Vorerkrankungen reduzieren die Auszahlung

Ähnlich problematisch wie die Ausschlüsse sind Vorerkrankungen zu bewerten. Versicherungen reduzieren bei Vorerkranken oft die Auszahlungssumme um einen bestimmten Prozentsatz. Das passiert z. B. wenn eine Hand oder ein Bein schon vor dem Unfall durch eine Krankheit stark in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt war.

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